西原内科クリニック

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2024年5月21日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

クリニックでの診察申込用紙を不要とする為、住所と上記電話番号以外の連絡先があれば、ご記入下さい。
どのような事で来院されますか？
今までに大きな病気やケガをされた事はありますか？
”あり”とお答えの方は(いつ頃、病名、かかった病院など、わかる範囲で結構です)ご記入下さい。
薬や食べ物で発疹が出たり、気分が悪くなったりしたことはありますか？
”あり”とお答えの方は(いつ頃、薬品名、症状などわかる範囲で結構です)ご記入下さい。
現在、医療機関にかかっていますか？
”はい”とお答えの方は(いつから、病名、病院名、処方薬などわかる範囲で結構です)ご記入下さい。
飲酒はされますか？
タバコは吸われますか？
緑内障と言われた事はありますか？
抗凝固剤を服用されていますか？
男性にお聞きします。前立腺肥大と言われた事はありますか？
女性にお聞きします。現在、妊娠、またはその可能性はありますか？
“はい”とお答えの方は何週ですか？
マイナ保険証による診察情報取得に同意して頂けますか？
他の医療機関からの紹介状は持参されていますか？
この1年間で特定検診(後期高齢者検診)を受けましたか？＊マイナ保険証の方は記入不要

   

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