さいじょうクリニック

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2024年5月8日（水）

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３－２．質問３－１で【ある】と答えた方は詳細（例　仕事中　荷物をもった　など）をご記入ください。
４－１．どのような症状ですか？
４－２．質問４－１で【その他】を選択された方は具体的にご記入下さい。
５－１．今回の症状で治療を受けたことがありますか？
５－２．質問５－１で【はい】を選択された方は治療内容をご記入下さい。
６．お薬手帳はお持ちですか？　【はい】と答えた方はお薬手帳をご提示下さい。
７．今までに下記の病気や手術のご経験はございますか？
８－１．薬や食べ物のアレルギーはありますか？
８－２．質問８－１で【はい】を選択された方は内容をご記入下さい。
９．女性の方のみお答え下さい。妊娠中もしくはその可能性、また授乳中ですか？
１０－１．介護保険をお持ちですか？
１０－２．質問１０－１で【はい】を選択された方は介護度をご記入下さい。
１１－１．当院を何でしりましたか？
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